Was die Kasse zahlt.

GKV – Gesetzliche KrankenVersicherung in Deutschland
Sozialgesetzbuch V GKV §28 ab 01.01.2005

Leistungskatalog BEL II => Bundeseinheitliches Leistungsverzeichnis
für zahntechnische Leistungen - Kassenleistung

BEMA => BewertungsMaßstab
für zahnärztliche Leistungen - Kassenleistung

Ein gemeinsamer Bundesausschuss aus Vertretern der Krankenkassen und Zahnärzten
entscheidet über den Umfang der Leistungen.

Dieser Text soll das komplizierte Erstattungssysthem erklähren.

Was die GKV als ausreichend und zweckmäßig erachtet hat sie in einem Leistungskatalog BEL II für zahntechnische Leistungen zusammengefasst. Die immer wieder genannten Höchstpreise sind so zu verstehen, dass der ausführende zahntechnische Betrieb nicht den höchst möglichen Preis für die Leistung nach BEL II verlangen darf, sondern höchstens
den von der GKV dafür vorgegebenen. Das ist für Laien höchst missverständlich. Ein Preis-Leistungsverhältnis und eine sinnvolle Kalkulation sind damit fraglich.

Das bedeutet für den Patienten?
Er entscheidet als Kassenpatient im Ramen der BEME/BEL II nicht über die Ausführung seines Zahnersatzes, sondern die Gesetzlichen Krankenversicherungen. Er erhällt seit 01.01.2005 von der Kasse einen befundorientierten Festzuschuss. Die GKVen bezahlen ihm nur die Leistungen des GKV Leistungskatalogs, die sogenannte Regelversorgung. Diese ist
nach Meinung der GKV im Ramen seines Befundes ausreichen und zweckmäßig und stellt eine Grundversorgung dar.

Dieser Festzuschuss der GKV bleibt erhalten, wenn der Patient sich für eine andere, hochwertigere Prothetik entscheidet. Leistungen, die nicht im GKV Leistungskatalog enthalten sind werden als gleichartige oder andersartige bezeichnet.
Diese existieren für die GKV nicht, werden nicht erstattet und sind sogenannte Privat- oder (Luxus)leistungen
=> selber zahlen.

Entscheidet sich der Patient für eine höherwertige Leistung, wird er zum Privatpatienten und muss mit seinem Zahnarzt
einen gesonderten Vertrag schließen. Die GKV leistet dann nur den befundorientierten Festzuschuss zu den Kosten.
Es ist dem Zahnarzt nicht verboten, den Patienten außerhalb der GKV-Erstattung zu behandeln und ihm hochwertige Leistungen zukommen zu lassen. Der Patient muss sich dann um die zusätzliche Finanzierung kümmern.

Was ist geschehen?
Der gesetzlich versicherte Patient führt weiterhin von seinem Bruttoeinkommen seine Kassenbeiträge ab. Die GKV leistet
im Bedarfsfall nur noch nach GKV-Regeln: ausreichend und zweckmäßig mit stark eingeschränkter Auswahl.
Deshalb sollten Patienten, die sich den hochwertigen Zahnersatz nicht leisten können, eine gute private Zusatzversicherung abschließen oder nach Möglichkeit, Einkapital zurücklegen. Dann können auch sie von der Versorgung mit Zahnersatz nach heutigen, modernen, zahnmedizinischen und zahntechnischen Standarts profitieren.

Für die einzelnen Leistungsgruppen wurden spezielle Bezeichnungen erdacht:

Regel Versorgung = Leistungen aus dem BELII / BEMA Katalog = sogenannte Kassenleistung

Gleichartige Versorgung = Leistungen aus dem BEB / GOZ Katalog = sogenannte Privatleisung

Andersartige Versorgung = Leistungen aus dem BEB / GOZ Katalog = sogenannte reine Privatleistung

Beispiel einer Krone im Mundbereich der Seitenzähne: